资 产 名 称

单     位

资 产 编 号

规 格 型 号

数     量

清 理 费 用

生 产 厂 家

单     价

处理或变价 金 额

购 进 日 期

金     额

报 废 金 额

处置（变价）原因：

保管人（使用人）：

年     月     日

鉴定小组成员

姓   名

职  称（务）

鉴  定  意  见

组长签字：

年     月     日

使用单位意见（系、处、部、馆）：

负责人：        公章

    年     月     日

国有资产与实验设备管理处：

负责人：      公章

年     月     日

计划财务处意见：

负责人：      公章

年     月     日      

主管院领导意见：

年     月     日

院长意见：

签字：

年     月     日